A Fisiopatologia da Morte

Este artigo, publicado em 2020, oferece uma análise da fisiopatologia do morrer em pacientes veterinários, um tópico que historicamente recebeu menos atenção em comparação com os mecanismos de preservação da vida.  O artigo contrasta essa situação com a medicina humana, onde o processo de morrer é mais compreendido devido à vasta experiência com cuidados paliativos e hospice.

A complexidade de criar um modelo geral de morrer em medicina veterinária é enfatizada, principalmente pela prevalência da eutanásia, que "obscurece os processos fisiopatológicos que ocorrem à medida que os animais de estimação chegam aos estágios finais da morte".

·         Objetivo do artigo

O objetivo principal é propor mecanismos de morrer para pacientes veterinários, baseando-se na literatura humana para mortes agudas desencadeadas por causas específicas. O texto utiliza a Tríade de Bichat como estrutura fundamental, complementando-a com causas metabólicas e tóxicas.

·         A Tríade de Bichat na Medicina Veterinária

Historicamente, na ciência forense, os mecanismos de morte eram compreendidos pela Tríade de Bichat, que consiste em três modos gerais de morte:

Síncope: Comprometimento cardíaco.

Coma: Lesão no cérebro, tronco cerebral ou sistema nervoso.

Asfixia: Comprometimento respiratório.

Para aplicação na medicina veterinária, o artigo expande essa tríade com a adição de uma quarta categoria: a lesão metabólica ou tóxica. A ideia central é que a morte geralmente culmina da entrega prejudicada de oxigênio aos tecidos, levando à hipóxia e subsequente morte celular, resultando em parada cardíaca. A lesão em um sistema corporal frequentemente leva à falha em outro, indicando que os processos fisiológicos são inter-relacionados.

A divisão das doenças em categorias serve apenas como um quadro para a compreensão, e mais pesquisa é necessária para guiar cuidados de suporte adequados.

·         Mecanismos de Morte: Comprometimento do Cérebro e do Sistema Nervoso Central

A lesão em estruturas vitais do cérebro e do sistema nervoso central é um ponto de partida crucial, pois problemas em outros sistemas (cardiovascular, respiratório, metabólico) podem secundariamente afetar o fluxo sanguíneo ou a entrega de oxigênio ao cérebro, levando a mecanismos semelhantes de comprometimento e morte.

 Meningiomas

Os meningiomas são os tumores cerebrais primários mais comuns em cães e gatos. Embora a morte súbita seja rara em humanos com meningiomas, foi descrita e, em veterinária, é hipotetizada ocorrer por alguns mecanismos principais:

Aumento da Pressão Intracraniana (PIC):

-A PIC elevada pode ser causada por edema cerebral (comum em meningiomas), pela presença física do tumor que impede mecanicamente o fluxo sanguíneo (causando hipóxia focal), ou pela obstrução do líquido cefalorraquidiano (LCR). Quando os mecanismos compensatórios para a PIC se esgotam, pode ocorrer herniação cerebral.

Sintomas/Progressão: A herniação cerebral pode comprimir e comprometer centros vitais no tronco cerebral, como a formação reticular, que controla o impulso respiratório. Isso leva à parada respiratória e, consequentemente, à parada cardíaca.

-Meningiomas localizados adjacentes ao tronco cerebral podem comprimir diretamente a formação reticular. O hipotálamo, essencial na regulação cardíaca, também pode ser comprometido.

Sintomas/Progressão: A compressão pode resultar em arritmias cardíacas, disfunção respiratória e morte súbita. A localização e a força da compressão do tumor determinam a extensão do dano neural.

-Hemorragia Aguda: Hemorragia intratumoral espontânea é rara em humanos, mas tem alta mortalidade. A etiologia é desconhecida, mas mecanismos propostos incluem o aumento da PIC.

Sintomas/Progressão: Hemorragia e edema cerebral podem causar aumento da PIC, resultando em comprometimento dos centros vitais no tronco cerebral e morte. A incidência em cães e gatos é desconhecida, mas é um fator potencial para morte súbita.

-Invasão Direta de Centros Vitais por Células Tumorais: Embora meningiomas geralmente não se infiltrem no tecido cerebral, formas malignas podem fazê-lo.

Sintomas/Progressão: A invasão de estruturas vitais no tronco cerebral pode levar à morte. A compressão secundária por infiltração tecidual, resultando em edema e PIC elevada, pode comprimir centros vitais, levando à depressão respiratória e parada cardíaca. A invasão de vasos sanguíneos pode causar hemorragia aguda, aumentando a PIC e levando à morte súbita.

Exemplo de Caso: Max (Meningioma em Gato)

Gato doméstico, macho castrado, 13 anos.

Sintomas: Sinais progressivos de alteração mental e atividade convulsiva parcial, pouco apetite e perda de peso.

Episódio Agudo: Estupor, seguido por respiração de Cheyne-Stokes, que progrediu para apneia e depois parada cardíaca.

Explicação: Max perdeu a consciência devido ao aumento da PIC afetando o tronco cerebral. Essa compressão progrediu para a medula, levando à respiração de Cheyne-Stokes, apneia e, finalmente, parada cardíaca.

·         Mecanismos de Morte: Comprometimento Cardíaco

 Arritmias Fatais

Algumas raças, como os Boxers, são predispostas a cardiomiopatias arritmogênicas do ventrículo direito, que podem levar à morte súbita. Arritmias graves podem progredir para parada cardíaca.

Sintomas/Progressão: Atividade elétrica sem pulso, fibrilação ventricular. Após um período prolongado de circulação ineficiente e entrega inadequada de oxigênio, os miócitos cardíacos entram em desarranjo metabólico, levando o coração à quiescência. Acredita-se que arritmias fatais levem à parada cardíaca devido a miócitos disfuncionais afetados por isquemia e hipóxia teciduais.

Tamponamento Cardíaco

O tamponamento cardíaco prejudica mecanicamente a entrega de oxigênio, levando à isquemia, hipóxia e exaustão dos miócitos cardíacos. É diferente das arritmias, que são disfunções elétricas.

Sintomas/Progressão: Em pacientes veterinários, manifesta-se como um pulso palpável fraco ou ausente durante a inspiração (pulso paradoxal, que em humanos é uma mudança na pressão arterial maior que 10 mm Hg durante a inspiração).

Causas: Tumores cardíacos como o hemangiossarcoma (comum em cães), que pode causar derrame pericárdico e, consequentemente, tamponamento.

Exemplo de Caso: Charlie (Hemangiossarcoma Atrial e Esplênico em Cão)

Grande Pirineu, macho castrado, 9 anos.

Sintomas: Dispneia, fraqueza e colapso, piora aguda.

Episódio Agudo: Respiração tornou-se trabalhosa, perda de consciência (pressão arterial sistólica central abaixo de 60 mm Hg), pulso paradoxal, seguido por várias respirações agônicas e morte.

Explicação: Charlie provavelmente experimentou tamponamento cardíaco devido a derrame pericárdico. O músculo cardíaco falhou devido à diminuição do débito cardíaco, causando isquemia e hipóxia dos miócitos cardíacos. As respirações agônicas são uma resposta à hipoxemia grave.

 Insuficiência Cardíaca Congestiva

A morte por insuficiência cardíaca congestiva é multifatorial, com componentes cardíacos e respiratórios.

Sintomas/Progressão: A cardiomiopatia hipertrófica em gatos e a cardiomiopatia dilatada podem causar morte súbita, embora a etiologia exata seja incerta e provavelmente multifatorial.

·         Mecanismos de Morte: Comprometimento Respiratório

 Asma Felina

A asma felina é fisiopatologicamente semelhante à asma humana, com uma incidência relatada de 1% a 5% dos gatos. A etiologia da morte súbita em casos de asma é considerada a parada respiratória, levando à parada cardíaca, e não primariamente uma arritmia cardíaca.

Sintomas (Humanos): Piora da dispneia, despertar noturno e sibilos; insuficiência ventilatória com hipercapnia, acidose respiratória e acidose metabólica.

Sintomas (Gatos): Tosse (sinal clínico comum, ao contrário dos humanos), dispneia.

Fisiopatologia: Reação de hipersensibilidade tipo I, causando inflamação das vias aéreas inferiores, hiperatividade das vias aéreas, aumento da produção de muco e hipertrofia da musculatura lisa.

Progressão: Em resposta a níveis decrescentes de oxigênio e crescentes de dióxido de carbono, padrões respiratórios anormais podem levar à parada respiratória. A parada cardíaca ocorre quando os miócitos cardíacos falham devido à hipóxia. Uma vez que o coração para, as reservas de oxigênio são esgotadas em cerca de 4 minutos, e a maquinaria celular começa a falhar.

Exemplo de Caso: Rosie (Asma Felina em Gata)

Gata doméstica, fêmea castrada, 8 anos.

Sintomas: Diagnóstico de asma felina aos 2 anos; aumento da frequência e gravidade dos sintomas com a idade, levando a visitas de emergência.

Episódio Agudo: Vários acessos de tosse, respiração com a boca aberta e sibilos. Rosie ficou em decúbito lateral e inconsciente. Após vários minutos, exibiu 2 respirações agônicas e parou de respirar; o coração parou em vários minutos.

Explicação: A supressão da troca de oxigênio nas vias aéreas inferiores resultou em isquemia e hipóxia do músculo cardíaco, levando à parada cardíaca. A hipóxia global causou desarranjo metabólico no cérebro e outros órgãos vitais.

·         Mecanismos de Morte: Doença Metabólica

 Insuficiência Renal

A insuficiência renal em estágio terminal impacta negativamente múltiplos sistemas orgânicos (nervoso central, cardiovascular, respiratório, gastrointestinal) devido às toxinas urêmicas. Cria um ambiente pró-inflamatório e imunocomprometido. Existe uma conexão forte entre doença renal e cardíaca (síndrome cardiorrenal em humanos, distúrbios cardiovasculares-renais em veterinária).

Sintomas/Progressão: Desidratação, hipovolemia e acidose metabólica afetam negativamente o sistema cardiovascular, respiratório e nervoso central.

Encefalopatia: Sinais sugestivos, incluindo convulsões, são hipotetizados estarem relacionados aos efeitos das toxinas urêmicas, metabolismo cerebral de oxigênio prejudicado, níveis elevados de hormônio paratireoidiano e/ou hipoglicemia.

Causas de Morte: Hipertensão sistêmica prolongada, levando a comprometimento do débito cardíaco e arritmias, bem como arritmias cardíacas geradas por alterações no potássio sérico.

Exemplo de Caso: Rex (Insuficiência Renal em Gato)

Gato doméstico, macho castrado, 17 anos.

Sintomas: Doença renal crônica e hipertensão. Declínio clínico ao longo de várias semanas (apetite, nível de energia e ingestão de água ruins).

Episódio Agudo: Encontrado tendo uma convulsão, estendeu a coluna cervical e os membros anteriores em posição de opistótono e morreu logo depois.

Explicação: Vários fatores podem ter contribuído, como a combinação de desidratação, hipovolemia e toxinas urêmicas, que poderiam ter induzido uma arritmia fatal. Alternativamente, Rex pode ter desenvolvido aumento da PIC devido ao metabolismo cerebral de oxigênio prejudicado, levando à compressão de estruturas vitais no tronco cerebral.

·         Mecanismos de Morte: Lesão Tóxica

Solução de Eutanásia (Pentobarbital Sódico)

O pentobarbital sódico é o ingrediente ativo em agentes de eutanásia. Na medicina humana, pode induzir coma médico para aliviar a PIC elevada, mas a administração intravenosa rápida tem efeitos prejudiciais.

Mecanismo: É altamente lipossolúvel e penetra rapidamente no cérebro, agindo no ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório.

Sintomas/Progressão (Eutanásia Veterinária): Administração intravenosa de doses letais causa rápida depressão da pressão arterial sistêmica. Seguida por parada respiratória devido à supressão da formação reticular na medula (centros vitais no tronco cerebral).

A queda da pressão de perfusão cerebral leva à inconsciência.

Um eletroencefalograma isoelétrico demonstra a ausência de atividade elétrica no cérebro. Vários minutos após a apneia, ocorre a parada cardíaca.

Mecanismo de Parada Cardíaca: Isquemia, hipóxia e a consequente incapacidade do coração de gerar um ritmo cardíaco.

·         A Morte como um Processo

O documento diferencia o "morrer" como um processo que se estende por meses, horas ou minutos, e a "morte" como um processo que ocorre ao longo do tempo.

Morte Somática: Define a cessação da função cardíaca e respiratória. Historicamente, tem sido usada para marcar o fim do processo de morrer e o início da morte celular.

Morte Celular: Refere-se à cascata bioquímica que ocorre após a morte somática, onde as células são terminadas por morte celular programada (apoptose) ou necrose. A taxa de morte celular varia por tecido.

Fatores Influenciadores: Uma diminuição na temperatura corporal central pode prolongar o processo de morte celular, pois tratamentos de hipotermia têm efeitos citoprotetores, especialmente no tecido nervoso.

Implicações: Esses conhecimentos têm implicações significativas para a medicina de transplantes, ciência da ressuscitação e cuidados críticos.

Controvérsia: A explicação e os critérios para a morte cerebral são complexos e controversos, com variações nas políticas médicas.

·         Conclusão

Embora muito ainda precise ser compreendido sobre como os pacientes veterinários morrem sem a intervenção da eutanásia, a medicina veterinária será profundamente influenciada pelos conceitos de morte e morrer como processos biológicos.

Isso terá implicações em diversas áreas sociais, como ética, psicologia, sociologia e os aspectos culturais e espirituais dos cuidados de fim de vida veterinários. A esperança é que esse conhecimento contribua para o desenvolvimento de intervenções paliativas eficazes e baseadas em evidências, visando aliviar o sofrimento e salvaguardar o vínculo humano-animal.

Link para o estudo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32089326/