Linha do tempo dos sinais clínicos e da mortalidade em cães que desenvolvem lesão renal aguda grave perioperatória: Revisão de escopo

• Contexto e Importância da Lesão Renal Aguda Perioperatória em Cães

A lesão renal aguda (LRA) é uma causa potencial de mortalidade anestésica em cães, mas é provável que sua verdadeira incidência seja subestimada. Isso ocorre porque o período de acompanhamento em muitos estudos de mortalidade anestésica é curto, geralmente incluindo apenas animais que desenvolvem LRA rapidamente e morrem nas primeiras horas ou dias pós-operatórios. Cães que sobrevivem por mais tempo ou que desenvolvem LRA não fatal podem não ser incluídos. Além disso, a LRA perioperatória é multifatorial e pode ser difícil de atribuir diretamente à anestesia, especialmente se os sinais clínicos demorarem para aparecer.

Em humanos, a LRA é uma complicação bem reconhecida após cirurgia e anestesia, e mesmo a LRA subclínica está associada a um risco aumentado de complicações hospitalares, desenvolvimento de doença renal crônica e aumento da mortalidade geral. No entanto, o artigo aponta que não há grandes estudos avaliando a LRA perioperatória em cães, embora pequenos estudos em pacientes criticamente enfermos tenham identificado incidências de até 40% em cães de alto risco.

O conhecimento da cronologia da LRA perioperatória em cães é crucial tanto para veterinários práticos quanto para pesquisas, pois ajuda a melhorar o monitoramento pós-operatório e o reconhecimento precoce da condição.

• Objetivos

O objetivo principal desta revisão foi investigar a literatura sobre cães com LRA grave (com gravidade suficiente para levar a sinais clínicos evidentes) após anestesia geral e cirurgia. Especificamente, a revisão buscou responder duas perguntas principais:

1.  Quanto tempo após a anestesia geral os sinais clínicos se desenvolvem e qualquer mortalidade subsequente ocorre?

2. Quais são os sinais clínicos comuns de apresentação e as características de sinalização (idade, raça, peso, sexo) nesses cães?

• Metodologia da Revisão

A revisão seguiu as recomendações do PRISMA-ScR (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses extension for Scoping Reviews). As bases de dados PubMed e CAB abstracts foram pesquisadas utilizando termos como "(acute kidney injury OR acute renal failure) AND dog AND (anaesthesia OR surgery)". A busca foi limitada a publicações revisadas por pares em inglês, desde o início das bases de dados (1900/1910) até 23 de dezembro de 2024.

Para serem incluídas, as publicações deveriam descrever um ou mais cães que tivessem sido submetidos a anestesia geral e tivessem um novo diagnóstico de LRA grave, piora substancial de doença renal existente (LRA aguda sobre crônica) ou alterações na creatinina sérica consistentes com LRA e sinais clínicos evidentes. Casos diagnosticados por histopatologia post-mortem também foram incluídos. Publicações que documentavam LRA apenas por biomarcadores sem sinais clínicos foram excluídas.

Os dados extraídos incluíram:

-Número de horas ou dias após a recuperação anestésica até o primeiro sinal clínico.

-Número de horas ou dias após a recuperação anestésica até a morte ou eutanásia.

-Novos sinais clínicos que levaram ao diagnóstico de LRA.

-Uso de terapia renal substitutiva (TRS).

-Evidência de doença renal persistente em sobreviventes após a alta.

-Detalhes individuais dos animais (idade, raça, peso, sexo, procedimento).

• Resultados

A revisão incluiu nove publicações que descreveram um total de 31 cães com LRA perioperatória ao longo de um período de 34 anos (1990–2024).

Sinais Clínicos e Tempo de Início:

Os sinais clínicos foram observados pela primeira vez tipicamente 2 a 4 dias após a recuperação anestésica.

O intervalo variou de 1 a 14 dias pós-operatórios.

A maioria dos casos (58%) desenvolveu sinais entre 2 e 4 dias após a anestesia.

Mortalidade e Eventos Renais Adversos Maiores:

5 cães (16%) morreram ou foram eutanasiados devido à gravidade da doença renal.

A morte ou eutanásia ocorreu em uma mediana de 7 dias (variando de 3 a 60 dias) após a anestesia e cirurgia.

A terapia de suporte, incluindo fluidoterapia intravenosa, foi tentada em todos os casos fatais.

Um cão foi tratado com TRS, e 5 (16%) desenvolveram disfunção renal persistente.

No total, Eventos Renais Adversos Maiores (ERAM) – definidos como morte, necessidade de TRS e/ou disfunção renal persistente – ocorreram em 9 cães (29%) dos casos relatados.

Sinais Clínicos Mais Comuns:

Os sinais clínicos mais frequentemente relatados pelos cães quando retornaram ao atendimento após a anestesia foram:

-Anorexia: 23 cães (74%)

-Letargia/depressão: 21 cães (68%)

-Poliúria/polidipsia:17 cães (55%)

-Vômito:12 cães (39%)

-Outros sinais incluíram diarreia (9.7%), desidratação (35.5%), e pirexia (3.2%).

**É notável que oligúria ou anúria não foram relatadas, apesar de serem características diagnósticas da LRA. Em contrapartida, a poliúria foi comum. O artigo sugere que, quando os sinais clínicos foram observados, os cães podem ter progredido para uma fase poliúrica da LRA, ou um breve período de baixa produção de urina pode ter passado despercebido.

Características dos Cães:

Sexo: Cadelas foram significativamente super-representadas (21 de 26 cães com sexo relatado, ou 81%). 17 dessas cadelas não eram castradas no momento da cirurgia. Quando as cirurgias de castração (ovariohisterectomia ou ovariectomia laparoscópica) foram excluídas, a super-representação feminina não foi mais estatisticamente significativa, sugerindo uma possível confusão entre sexo e procedimento.

Idade: Variou de 6 meses a 13 anos, com a maioria (23 de 31, ou 74%) entre 6 meses e 6 anos.

Peso Corporal: Em 26 casos relatados, variou de 3.5 a 60 kg. A maioria dos cães ( 92%) pesava mais de 20 kg. Apenas um cão pesava menos de 17 kg.

Raças: Das 12 raças relatadas, apenas duas foram representadas mais de uma vez: Labrador Retriever: 4 cães (13%) e Golden Retriever: 3 cães (10%)

Essas duas raças representaram juntas 23% dos casos, e o artigo sugere que podem estar em maior risco.

Procedimentos Cirúrgicos Mais Comuns:

Ovariohisterectomia (10 casos, 32%)

Cirurgia ortopédica (9 casos, 29%)

Ovariectomia laparoscópica (3 casos, 10%)

 Achados de Patologia Clínica:

A creatinina sérica estava elevada em 30 dos 31 casos.

A ureia nitrogenada no sangue (BUN) estava elevada em todos os casos em que foi medida.

Hiponatremia e hipercalemia foram as anormalidades eletrolíticas mais comuns, mas não consistentes.

Hiperfosfatemia foi relatada em apenas 3 de 12 casos.

A análise de urina mostrou isostenúria em 18 de 22 casos (82%) onde foi relatada. Um aumento acentuado na proporção proteína/creatinina urinária (UPC) foi relatado em 6 de 10 casos.

Manejo Perioperatório:

Fluidoterapia Intravenosa (IV): Relatada em 23 casos (74%). A taxa mediana de administração intraoperatória foi de 5 ml/kg/h (intervalo de 4 a 20 ml/kg/h).

Monitoramento da Pressão Arterial: Realizado em 26 casos (84%). Um breve período de hipotensão (pressão arterial média < 60 mmHg) foi relatado em dois casos em uma série, mas a definição de hipotensão não foi fornecida consistentemente.

AINEs (Anti-inflamatórios Não Esteroides): Administrados em 19 casos (74%). Os AINEs incluíam meloxicam, flunixin e carprofeno. Foram administrados pré-operatoriamente em 5 casos, intraoperatoriamente em 6 e em algum momento da recuperação em 8. O artigo ressalta que AINEs podem agir sinergicamente com outros fatores para causar LRA, especialmente em rins com perfusão comprometida.

• Discussão e Interpretação dos Achados

A discussão reforça que o tempo típico para a manifestação dos sinais clínicos de LRA grave é de 2 a 4 dias após a cirurgia, estendendo-se até 14 dias. A mortalidade ou eutanásia ocorre entre 3 e 60 dias. A alta incidência de ERAM (29%) destaca a gravidade dessa complicação.

Os sinais clínicos predominantes (anorexia, letargia, poliúria/polidipsia, vômito) são típicos de LRA em cães. No entanto, muitos desses sinais são inespecíficos e podem ser facilmente atribuídos a outras causas (por exemplo, complicações gastrointestinais), atrasando o diagnóstico correto. Isso pode levar a uma subestimação significativa da LRA perioperatória.

A super-representação de fêmeas e cães de grande porte, especialmente Labradores e Golden Retrievers, sugere que essas características podem ser fatores de risco. A possível conexão entre sexo feminino e cirurgias de castração é discutida, mas a tendência de cães maiores (>20 kg) permanecer em alto risco é consistente mesmo quando a maior série de casos é removida da análise.

A LRA perioperatória é multifatorial, e o artigo sugere que a hipoperfusão renal (devido a desidratação, hipovolemia ou depressão cardiovascular por anestésicos) e o uso de fármacos nefrotóxicos (como certos antibióticos e AINEs) são causas potenciais. Mesmo que o monitoramento da pressão arterial e a fluidoterapia IV fossem comuns, as definições de hipotensão e as práticas de fluidoterapia podem não ter sido ideais.

• Limitações da Revisão

O artigo também aponta suas próprias limitações:

Foco em Doença Grave: A revisão incluiu apenas estudos com cães apresentando sinais clínicos evidentes de LRA grave, o que significa que não se aplica a casos subclínicos ou diagnosticados apenas por biomarcadores. A prevalência de ERAM pode ser maior nesta população mais grave.

Amostra Pequena e Retrospectiva: O pequeno número de cães (31) e o caráter retrospectivo de todas as publicações incluídas limitam o poder do estudo.

Viés de Publicação: Casos inesperados (como LRA em animais jovens submetidos a cirurgia eletiva) podem ser super-representados.

Período Abrangente: As publicações abrangem mais de três décadas, o que significa que as práticas anestésicas e de tratamento evoluíram. No entanto, a consistência dos achados sobre o tempo de início, sinais e características dos cães ao longo de 35 anos aumenta a confiança nos resultados principais, sugerindo que a forma como a LRA grave se apresenta não mudou.

• Recomendações para a Prática Clínica

Com base nos achados, o artigo faz as seguintes recomendações importantes para os veterinários:

Monitoramento Pós-Operatório: Os cães devem ser monitorados para sinais potenciais de LRA por pelo menos 4 dias, e idealmente por 2 semanas, após a cirurgia.

Suspeita Clínica: A LRA deve ser considerada um diagnóstico diferencial para sinais inespecíficos como anorexia, vômito, letargia, depressão ou desidratação em qualquer cão que tenha sido submetido à anestesia e cirurgia nos 14 dias anteriores.

Avaliação Diagnóstica: Os veterinários devem considerar a medição de creatinina e ureia séricas, juntamente com a densidade urinária, em cães que desenvolvem esses sinais pós-operatórios, mesmo que não apresentem sinais específicos como poliúria ou oligúria.

• Conclusão Geral

Em resumo, o artigo conclui que em cães com LRA perioperatória grave, os sinais clínicos aparecem geralmente entre dois e quatro dias pós-operatórios, mas podem surgir entre 1 e 14 dias. Os sinais mais comuns são anorexia, letargia/depressão, poliúria/polidipsia e vômito. Quando os sinais clínicos são evidentes, a urina é tipicamente isostenúrica.

Link para o artigo completo: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40421852/